諮商心理師的臨床觀察—創傷治療的概念化及實施模型

 

根據Herman於1992年《創傷與康復Trauma and Recovery》一書，建議慢性創傷治療採用法國神經學家皮埃爾·詹內特（Pierre Janet）的＂反覆迴旋＂的概念化過程（此概念化解釋了創傷治療進退兩難的性質）和三階段的實施模型（Van der Hart, Brown, & Van der Kolk, 1989）；此模型的基本假設：治療關係提供一個機會，讓案主在治療的過程中重新處理過去的依戀困難，進而發展特定的、更好的自我能力與人際技巧；並強調創傷後的成長和發展，以及在世界中運作的能力，且試圖阻止在創傷後所經常帶來的間接或持續性的衰退；此外，本模型非針對特定創傷類型的案主，或要求特定的介入措施，唯為治療師提供一個強調安全、保護和以情緒及情感調節為治療核心基礎的一般指導原則：

 

• 第一階段：是治療的最長階段，強調案主內外在安全性與自我調節技巧的發展，是治療得以成功最重要的部分（Chu，1998；Herman，2015；Kluft，2002；Linehan，1993）；包含：理解問題及框架治療、建立聯盟及安全性、情緒和情感調節及穩定化、技能培養及教育、自我照顧和支持（Courtois，2004）。
• 中期階段：通常在案主生活較穩定，且學會了足夠的情緒及情感調節和應對的技巧後開始進行。此階段主要針對創傷記憶和素材的處理，目標是創傷的去適應／去條件化、哀悼、解決與整合，讓受創的案主在引發較少的創傷困擾及被影響的狀況下正常生活（Courtois，2004）。
• 第三階段：持續針對自我、關係及生活的整合、鞏固與發展的方向前進；換言之，以朝向受原始創傷及其後果影響較少的一種生活方向邁進（Courtois，2004）。

 

此模型的步驟雖然是線性的，但是，治療的過程通常會有起伏，因此，將模型視為＂反覆迴旋＂的概念化過程，才能適當地解釋案主在各階段治療處遇過程中，呈現出的進展及復發交替、往返和循環的性質（Kepner，2013）。

 

在第一階段，個人的安全是治療最主要的重點，包含：教育、個人和生活的穩定、技能的建立，以及社交關係和支持網絡的建立，而安全是廣泛定義的，涉及對自我和他人的實際和感知的傷害及威脅（Courtois，1999）。許多成年的創傷倖存者經常讓自己處於不安全或高風險的環境和關係之中，以至於他們經常被再次傷害，或者不斷地重新演繹他們原始的創傷，有些人甚至無法辨識什麼是安全，甚至不相信他們可以是安全的。因此，Courtois（1999）主張在治療一開始，治療師就必須專注在修改和創傷相關且被誤導的感官感受、情緒、情感、認知和行為，協助案主建立其個人的安全計畫，例如：協助案主控制衝動行為；消除自毀、自傷或破壞性的思想和行為；減少危險的人際關係、環境或導致再受創傷的強烈情緒；克服成癮問題及持續的解離狀態…等，進而協助案主發展自我調節的技巧及有效管理情緒反應的策略，逐步提升其情緒穩定的能力。

 

在Jehu、Klassen 和 Gazan（1985）的早期研究，治療者透過談話導向創傷處理、連接感知與創傷故事，以及創傷相關的認知和行為是此階段創傷處理的主要重點；Roth和其同事的最新研究也為這種方法提供了實證支持（Roth 和 Batson，1997）。此外，根據Saakvitne等人的研究，治療師與創傷案主工作中，必須遵循最重要的關係元素和原則，包括：尊重、信息、連接和希望（Saakvitne, Gamble, Pearlman, & Lev, 2000）；讓案主明白他們的聲音會被聽見，他們的感受、想法和選擇會被尊重；治療師還需要提供關於創傷的教育及治療過程的資訊，同時提供支持與連接，並鼓勵他們對於未來抱持希望（Rothschild，2000）。再者，治療師需要根據初步的評估、之後出現的特定問題，以及案主的防衛機制和內外部資源（例如：自我強度、可利用且穩定的支持網絡、財務和保險資源等）將治療模型進行相應的調整，協助案主在(a)新的學習：尤其是在情感的識別、表達和調節，(b)技能的發展：在不同的生活領域達到更高功能的水平（Tedeschi和Calhoun，1995）。

 

然而，每個案主都有獨特的需求和問題，即便和治療師建立一個安全的治療聯盟關係的過程都可能充滿了挑戰。案主可能因為感到恥辱、焦慮、害怕被治療師論斷和“看見”，以及可能把治療師視為其他不可信賴和有虐待行為的權威人物…等狀況，讓一些案主可能無法超越或完成第一階段，或可能過早地離開治療；不過，在臨床上也已經可以看到，若在第一階段做好了工作，就可能大大改善客戶的生活，讓一些案主可以不需要進入後兩個階段（Courtois，1999）。

 

Courtois（2004）指出，案主是否持續出現的症狀，將成為是否需要對創傷進行更針對性治療的基礎；若案主仍然持續有症狀，透過知情同意，案主願意更直接地處理創傷、解決僵局並促進創傷後的成長時，治療將進入第二階段。有時，治療者會明確啟動轉向至第二階段，也可能和案主協同評估創傷處理的需求和準備程度，或自然地從和認知過程相關的感受轉向於認知工作的討論。

 

創傷材料和記憶的是第二階段的主要焦點，治療工作將涉及任何出現的情感和情緒，並且，依賴在第一階段已經提升的認知、理解、人際和自我調節技能的前提之下（而不是依靠病態的、適應不良的防衛機制）進行涉及揭露和討論、建立界線、與他人分離或重新連接…等工作，直至達成某種程度的解決且症狀減少；同樣重要的是在支持且安全的關係下，治療師展現的陪伴能力，透過細心聆聽案主的創傷故事（包括案主描述創傷是如何發生的、在哪裡發生、與誰發生等，以及當時發生的主觀反應），和故事及基於創傷的認知和行為產生連結及情感共鳴，進而建立和案主的依戀關係、持續提供案主被支持及安慰感。（Fosha，2003；Neborsky，2003；Schore，2003；Solomon & Siegel，2003）。儘管這個階段是為了緩解症狀、更深入地解決問題，而不是為了製造或引起新記憶的出現，然而，隨著創傷得到更直接的處理時，這樣的狀況也可能會發生（Gold & Brown，1997）。

 

通常，當案主對過去事件及其影響有更多的理解時，會自然而然地出現許多需要關注、處理和治療的問題，例如：常見的問題是對失去的一切感到悲痛和哀悼，以及強烈的羞恥和憤怒。然而，無論治療師基於何種取向或理論，選擇使用何種技術，例如：導引感受及情緒、重新標記或框架、想像重塑、敘事講述或寫作、眼動去敏感、感覺運動方法…等，其施行的節奏和強度都需要符合案主的能力，並適時地進行校準，以避免讓案主感到無法承受，甚至被壓垮。Briere（2002）警告治療者不要超過他所說的“治療窗口”，即讓案主在不訴諸和恢復舊的破壞性行為（例如：自殘、自殺和增加使用分離）的情況下施行治療。

 

儘管第三階段可以看作是前兩個階段工作的結晶，然而，對於從未有機會過正常生活的創傷倖存者而言，仍然充滿困難。此階段的案主可能更加明確地認識到自我功能的障礙和病理脈絡、試圖走出未解決的發展障礙及固著模式的困境和影響，以及更細膩地微調、提升及發展第一階段已經建立起的自我調節的知能和技巧，其中特別重要的議題包括：建立可信賴的關係和親密性、性功能、育兒及親職能力、職業和其他生活的決策，職涯知能的精進…等。此階段與其他階段一樣，治療師繼續提供患者做工作的安全基地，並提供案主持續在關係學習的促進，以提升日常生活的能力和質量。

 

綜言之，這三個階段形成了一種整體的、持續且漸進的、可間斷或往返的治療模式；每個階段都有其重要性，目的是幫助患者處理創傷，且最終幫助案主達成具備更健康及功能更強的生活。治療者可在各階段適切地運用工具來評估當時案主的認知功能、情緒反應及靈性探索的情況，這將有助於治療者更全面地理解案主，並在一開始為其制定個別化計畫及在各階段中適時地調整干預。至於，治療的強度和持續時間將因人而異，有些人可能需要多年甚至數十年的治療，有些人可能在6-12個月內完成治療；而治療師的陪伴能力和案主自我調節的能力皆為治療成功的關鍵。此外，無論何時結束治療，結束過程都會帶來特殊的問題，例如：激起案主的被拋棄感、哀傷、恐懼和安全感的喪失…等，因此，治療的結束歷程應盡可能以合作且明確劃定界限的方式進行；治療師應認知未來有可能為了追蹤、加強治療或案主的階段發展議題或其他的危機觸發下，重返治療的可能性，並預做回歸治療關係的準備，所以，在治療結束後，建議不要治療師避免和案主發展雙重關係或其他的外部關係（Herman，2015）。

 

名詞解釋

治療者：係指醫師、臨床／諮商心理師、專業／臨床心理學家、護理師、社工師…等。

複雜創傷：係指長期或重複性的創傷經驗，例如：童年虐待、家庭暴力、性侵犯或性剝削、戰爭…等。

 

【提醒】每個人所經歷的生活或心理議題背後形成之成因或解決之道皆不盡相同，故官網文章內容僅供建議與參考，當您需要個人化的幫助，建議考慮尋找專業心理師的協助。

 

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圖片來源：pexels

 

 

參考文獻

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王莉如 諮商心理師